AG Junge Pflege beim Walk of Care

In den vergangenen Jahren kam es immer wieder zu Reformen im Gesundheitssystem. Diese führten soweit, dass Gesundheit heute mehr Ware als Menschenrecht ist. Die vier ethischen Prinzipien, Selbstbestimmungsrecht des Patienten, Prinzip der Schadensvermeidung, Patientenwohl und Soziale Gerechtigkeit, welche die Medizinethiker Tom I. Beauchamp und James F. Childress definiert haben, müssen im Vordergrund stehen. In einem Gesundheitssystem, indem man an der Gesundheit von Menschen Geld verdient, ist das Einhalten dieser Prinzipien jedoch nur sehr bedingt möglich.

Im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist die Finanzierung der Krankenhäuserals Duale Finanzierung (Investitionskosten aus öffentlicher Hand [Länder] und Betriebskosten aus Entgelten für die Krankenhausbehandlung) geregelt. Da jedoch die Finanzierung der Länder seit langem zu gering ausfällt, müssen die Krankenhäuser aus den Geldern, die für Behandlungen gedacht sind, auch Investitionen tätigen. 

Zudem wurde das Selbstkostendeckungsprinzip seit 1984 immer weiter abgeschafft. Bis dahin mussten die Einnahmen des Krankenhauses die gesamten Behandlungskosten decken.Die Vergütung erfolgte über tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesätze, die die Kliniken für jeden Patienten pro Behandlungstag unabhängig vom Behandlungsaufwand von den Kostenträgern erhielten sowie Zuschläge für Operationen. Verluste wurden den Kliniken ausgeglichen. Um den dadurch im internationalen Vergleich hohen Liegezeiten und Kosten entgegenzuwirken, steuerte der Gesetzgeber mit dem  im Jahr 1984 nach und führte die prospektive Selbstkostendeckung ein. Dazu wurden die Kosten für jedes Krankenhaus für einen Zeitraum unter Beachtung der Kosten- und Leistungsstruktur sowie der voraussichtlichen Belegung kalkuliert und anhand dieser Berechnung das Budget der festgelegt. Für den Fall, dass die tatsächliche Belegung von der Kalkulation abwich, konnten die Krankenhäuser nun erstmalig Gewinne oder Verluste verzeichnen. Um eine wirtschaftliche Betriebsführung zu fördern, ersetzten die Krankenkassen 75 Prozent der Mindereinnahmen des Krankenhauses, während Mehreinnahmen zu 75 Prozent an die Kassen abgeführt werden mussten. 

Da dieses Verfahren jedoch nicht zu der gewünschten Kostensenkung führte, wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992 ein ab 1996 verbindliches Mischsystem aus tagesbezogenen Pflegesätzen und leistungsbezogenen Pauschalentgelten eingeführt, um die Entgelte mit dem realen Behandlungsaufwand zu verknüpfen und einen Anreiz zur Ausgabenbegrenzung zu schaffen. Zugleich wurde mit dem GSG auch das KHG geändert und die Selbstkostendeckung aufgehoben. Statt Anspruch auf Deckung der voraussichtlichen Selbstkosten, habendie Krankenhäuser nur noch Anspruch auf leistungsgerechte Erlöse.

Der nächste Schritt, um die Vergütung der Krankenhäuser an die tatsächlich erbrachten Leistungen anzugleichen, wurde ab dem Jahr 2004 verbindlich eingeführt. Seitdem müssen die Krankenhausbehandlungen fast ausschließlich mit Pauschalen für diagnoserelevante Fallgruppen (DRGs) und Zusatzentgelten für besonders aufwendige und teure Prozeduren finanziert werden. Die erneute Änderung des Entgeltsystems hatte die Förderung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser zum Ziel. Dies sollte durch die Senkung der Verweildauer, einen bedarfsgerechteren und effizienterem Ressourceneinsatz, Abbau von Überkapazitäten und eine Wettbewerbssteigerung zwischen den Krankenhäusern durch leistungsorientierte Vergütung erreicht werden. 

Die wirtschaftlichen Interessen sind in den Vordergrund gerückt. Durch die Ökonomisierung wurden Krankenhäuser zu Unternehmen, die wie bereits oben beschrieben Gewinn machen müssen, um Investitionen tätigen zu können.

Da die Einnahmen durch die DRG fest gedeckelt sind, kann der Gewinn hauptsächlich durch eine Senkung der Kosten realisiert werden. Dies ist in erster Linie durch den Abbau von Pflegepersonal möglich. Heutzutage betreut eine Pflegekraft in Deutschland durchschnittlich 13 Patienten, dies führt zu eine Arbeitsüberlastung und einem Qualitätsverlust der Patientenversorgung. Lukrative und planbare Eingriffe werden vermehrt durchgeführt, im Zweifel auf Kosten des Patienten. Es kommt zu frühzeitigen Entlassungen, da eine Überschreitung der vorgesehenen Verweildauer ökonomisch nicht sinnvoll ist. 

Wettbewerb ist positiv, denn er bedeutet oft Fortschritt! ABER ein finanzieller Wettbewerb im Gesundheitswesen ist ein Fehlanreiz. Kann man sinkende Qualität, überlastetes Personal und den daraus resultierenden Verlust der Menschwürde wirklich als Fortschritt bezeichnen?

Es braucht stattdessen einen Wettbewerb, indem um es Qualitätserhalt- und Steigerung geht, indem die Bedürfnisse, eines jeden einzelnenim Vordergrund stehen und nicht die finanziellen Interessen der Kliniken. Auch dies kann messen und vergleichen (Patientenzufriedenheit, Mitarbeiterzufriedenheit, Komplikationsrate, Wiederaufnahmerate, ...).

Um hier gut abzuschneiden benötigt man genügend und zufriedenes Personal, ein Gesundheitssystem, in dem Patienten keine Ware sind, sondern Menschen und ausreichend finanzielle Mittel, die alle Behandlungskosten und Investitionen ausreichend decken.

"Ich ärgere mich immer wieder über die anscheinend einzige Assoziation, die Außenstehende mit meinem Beruf verbinden: Pflege=Arsch abwischen-24/7. 

Ich kann es ihnen allerdings auch ehrlicherweise nicht wirklich übel nehmen. Das Bild, das immer wieder  von der Pflege gezeichnet wird, entspricht nicht der Pflege von 2018, sondern immer noch gefühlt der aus dem Jahr 1950.  
Ich habe diesen Beruf damals gewählt, weil ich natürlich gerne mit Menschen arbeite und helfe. Aber auch, weil es ein unglaublich spannendes Feld ist, Karrierechancen bietet und es immer wieder Neues zu entdecken gibt. 

Ich bin nicht Gesundheits- und Krankenpflegerin geworden, weil meine christliche Nächstenliebe mich dazu gedrängt hat und auch nicht, weil ich eine sich duckende Hilfskraft der Ärzte sein wollte. Ich bin auch nicht „Schwester Irene“, die im kurzen weißen Rock und Häubchen Träume wahr macht."

"Pflege ist ein vielseitiger Beruf und es wird weder 'gefüttert', noch 'gewendet' noch der 'Arsch abgewischt' bzw. 'sauber gemacht'.  Patienten/innen werden menschenwürdig versorgt. 
Außerdem gibt es Pflegediagnosen, Expertenstandards, evidence-based nursing, Pflegekonzepte, Prophylaxen ... etc. 

Wir Pflegenden wissen all das - wir müssen es jedoch mehr nach außen tragen! 

Daher sind zwei Dinge auch immens wichtig: dass wir intern und im täglichen Arbeitsablauf klar aussprechen, was wir tagtäglich in unseren Diensten leisten, nämlich: hochklassige Arbeit! und dass wir das genauso extern tun: Leute, die nicht viel mit dem Bereich zu tun haben, darauf aufmerksam machen, was wir leisten – nämlich, siehe oben!, hochklassige und hochqualifizierte Arbeit! 

Für mehr Selbstbewusstsein für die eigene getane Arbeit und das Wissen, das jede ausgebildete Pflegekraft hat bzw. das sich die Azubis und Studierenden momentan aneignen! 

Deswegen soll das Plakat ein Statement nicht nur für alle Menschen sein, die mit der Pflege nichts zu tun haben, sondern auch eine Aufforderung an alle Pflegenden stolz auf sich zu sein und dies nach außen zu zeigen. " - Irene

"Ich finde es wichtig, dass die Pflege selbstbestimmt ist. Deshalb ist die Errichtung einer Pflegekammer zur zur eigenen Qualitätssicherung wichtig. Wir sollten ihr eine Chance geben."

Bei dem Design dieses Plakates orientierten wir uns am Logo der Hip-Hop-Band RUN DMC, das in verschiedenen Variationen auf Aufklebern und T-Shirts das Stadtbild jeder größeren Stadt prägt. Oft sind hier die Kombinationen FCK NZS oder FCK AFD zu sehen. 

Um dieses zeitgenössische Motiv auf unseren kreativen Protest gegen Missstände in der Pflege zu übertragen, entschieden wir uns für FCK DRG, wobei DRG für „diagnosis related groups“, also diagnosebezogene Fallgruppen steht.

Mit den DRGs werden Krankenhausfälle mit vergleichbaren Behandlungskosten in Fallgruppen zusammengefasst. Die Zuordnung zu einer Fallgruppe wird mit einer Software (Grouper) errechnet, wofür folgende Kriterien berücksichtigt werden: Hauptdiagnose (nach ICD-10), Nebendiagnosen, durchgeführte Prozeduren (wie z.B. Operationen) aus dem Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS (ein Katalog der alle im Krankenhaus möglichen Prozeduren aufführt und einem Kode zuordnet), Verweildauer, Beatmungszeit und weitere patientenbezogene Faktoren (Geschlecht, Alter und Aufnahmegewicht bei Neugeborenen).  

Die Definition dieser Fallgruppen, sowie die Weiterentwicklung des DRG-Systems, das Festlegen der Kodierrichtlinien sowie die Erstellung des Fallpauschalenkatalogs ist die Aufgabe des Instituts für Entgeltentwicklung im Krankenhaus (InEK), das zu diesem Zweck im Jahr 2001 gegründet wurde.  Im Fallpauschalenkatalog ist jeder DRG ein Relativgewicht zugeordnet, das den Leistungsaufwand für die DRG im Verhältnis zu einem Referenzfall mit dem Relativgewicht 1,0 beschreibt.  Für die Kalkulation des Relativgewichts ist ebenfalls das InEK verantwortlich, das dazu die Ist-Kosten für Behandlungen bei einer Auswahl von ca. 250 Kalkulationskrankenhäusern ermittelt.  Die tatsächliche Vergütung für eine DRG wird durch die Multiplikation des Relativgewichts mit dem Basisfallwert ermittelt. Der Basisfallwert wird nach den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetztes (KHEntgG) jährlich vom jeweiligen Bundesland festgelegt und berücksichtigt dabei aktuelle Veränderungen und Kostenentwicklungen.  Um zu starke Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern zu vermeiden, gibt es einen zusätzlichen Bundesbasisfallwert, an den die Landesbasisfallwerte schrittweise angeglichen werden. Der aktuelle Bundesbasisfallwert für das Jahr 2018 wurde auf  3.467,30 Euro festgesetzt. 

[Beispiel: Ein Patienten mit Myokardinfarkt und diversen Nebendiagnosen wird mit invasiver Diagnostik behandelt. Der Grouper ermittelt die DRG F41A, der im Fallpauschalenkatalog ein Relativgewicht von 2,87 zugeordnet ist. Das Krankenhaus erhält für diese Behandlung also pauschal und unabhängig von den tatsächlichen Kosten 3.467,30 € * 2,87 = 9.951,15 €.]  Außerdem ist für jede DRG im Fallpauschalenkatalog die mittlere Verweildauer, an der die Kosten kalkuliert wurden, hinterlegt. Zusätzlich zu dem berechneten Entgelt aus der DRG kann für jeden Fall ein Zusatzentgelt erzielt werden. Diese sind im Katalog für Zusatzentgelte hinterlegt und stehen größtenteils für Inhalte des OPS, die keiner DRG zugeordnet werden können und/oder hohe Kosten verursachen. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Ut commodo pretium nisl.

Das Problem an den DRGs ist, dass das pflegerische Leistungsgeschehen nur unzureichend abgebildet wird. Überwiegend erfolgt die Berechnung der pflegerischen Leistungen als Kostenkalkulation durch das InEK, was wie folgt geschieht: Die ca. 250 Kalkulationskrankenhäuser ermitteln alle angefallenen Pflegeminuten auf einer Station anhand der PPR (Pflege-Personal-Regelung). Diese werden dann durch die gesamten Pflegepersonalkosten geteilt, sodass die durchschnittlichen Kosten pro Pflegeminute errechnet werden. Zudem werden die Pflegeminuten eines Patienten während seines Krankenhausaufenthalts addiert und mit den durchschnittlichen Kosten pro Pflegeminute multipliziert. Aus diesen Daten aller Kalkulationskrankenhäuser berechnet das InEK die mittleren Pflegepersonalkostenanteile eines Patienten in jeder einzelnen DRG-Fallgruppe. Bei der Vergütung einer DRG ist also ein bestimmter Anteil des Betrags für die Pflegeleistungen vorgesehen. 

Warum ist dies problematisch? 

Da es sich um einen aus Durchschnitten errechneten, festen Betrag handelt, ist dieser unabhängig von der tatsächlich geleisteten Pflege und dem Pflegebedarf des Patienten. Wenn ein pflegeaufwändiger und ein weitgehend selbstständiger Patient die gleiche medizinische Behandlung erhalten, so erhält das Krankenhaus auch nahezu die identische Pauschale (Abweichungen s. unten). Vollkommen unabhängig davon, dass in einem Fall deutlich mehr Pflegeleistungen erbracht werden mussten und deutlich mehr Pflegepersonal notwendig war. 

Zudem erhalten Kliniken auch bei einer Kostenreduktion beim Pflegepersonal das gleiche Entgelt und können so einen höheren Gewinn erzielen. Da dies jedoch auch die Kalkulationskrankenhäuser betrifft und von diesen Kliniken wiederum die IST-Personalkosten vom InEK gemittelt werden, sinken die Pflegepersonalkostenanteile auf Dauer und der sogenannte Kellertreppeneffekt tritt ein. Der Anteil der Pflegekosten in den Fallpauschalen sinkt also zunehmend.  

Eine Erhöhung der Fallpauschale durch pflegerische Leistungen ist nur durch ein Zusatzentgelt für genügend Aufwandspunkte im Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) und das Kodieren von pflegerelevanten Nebendiagnosen wie beispielsweise Diarrhoe (A09), Dekubitalgeschwür (L89), Harninkontinenz (N39.4), Stuhlinkontinenz (R15) oder die Versorgung eines Tracheostomas (Z43.0) möglich. So kann eine bessere DRG errechnet werden. Seit dem Jahr 2018 wird auch die festgestellte Pflegebedürftigkeit eines Patienten erlösrelevant. So können für Patienten mit den Pflegegraden 3 bis 5 unter der Voraussetzung einer Mindestverweildauer von fünf Tagen Zusatzentgelte erzielt werden. Jedoch wird diese Pauschale vollkommen unabhängig von der tatsächlichen Liegezeit und des zusätzlichen Pflegeaufwandes gezahlt. 

Bei allen Möglichkeiten der Abbildung von pflegerischen Leistungen ist anzumerken, dass die Kliniken keine Verpflichtung haben die Erlöse aus pflegerischen Leistungen auch für Pflegepersonal zu verwenden. 

Durch die DRG werden also die Leistungen der Pflege bei der Krankenhausbehandlung nur als Kosten berücksichtigt. Es erfolgt kaum eine finanzielle Wertschätzung. Aus diesem Grund haben wir uns mit dem Plakat gegen DRGs positioniert, da sich die Situation der Krankenpflege dadurch stark verschlechtert hat. Auch die Bundesregierung hat dies bereits erkannt und versucht in der aktuellen Legislaturperiode dagegen zu steuern, indem die Pflegekosten aus den DRG herausgenommen und direkt erstattet werden sollen. 

"Ich denke, die Aussage an sich löst bei vielen unterschiedliche Ideen aus und tatsächlich fallen mir jetzt (nach der Demo) auch mindestens eine Interpretationsmöglichkeit mehr ein.

Zunächst habe ich das Plakat gemalt, da ich in der letzten Zeit wieder vermehrt das Gefühl hatte, dass wir in der Pflege und all den Diskussionen, die das Thema momentan so mit sich bringt (z.B. gesetzliche Personalbemessung, Generalistik, Pflegekammern, Akademisierung etc.) vergessen, dass, auch wenn wir unterschiedlicher Meinung sind, wir ein und das selbe übergeordnete Ziel verfolgen und zwar eine menschenwürdige, qualitativ hochwertige Pflege unserer Patienten/innen, Klienten/innen oder Bewohner/innen, der uns anvertrauten Menschen, die nicht zum Preis der eigenen Gesundheit stattfindet.

So wird aus meiner Sicht aktuell ganz viel Energie ‚verschwendet‘ für Konflikte untereinander, die mir teilweise von jeglichem Inhalt befreit und eher in die Richtung ‚Ne, der/die war schon immer blöd, jetzt finde ich alles was er/sie zu sagen hat, aus Prinzip schlecht.‘ zu gehen scheinen.

Damit bleibt auf der einen Seite weniger Kraft um auch noch mit anderen Akteuren im Gesundheitswesen (z.B. mit Arbeitgeberverbänden, Landes- oder Bundesregierung, GKV-Spitzenverband etc.) in den Diskurs zu gehen und wir machen es der Politik leichter, unsere Stimme zu überhören, da sie nicht geschlossen und gemeinsam erklingt.

Und ich denke, es gibt durchaus Punkte, in denen alle Pflegenden übereinstimmen!

Ein zweiter Interpretationsansatz kam mir nun nach der Demo: Und zwar waren neben Pflegenden auch andere Gruppen und Organisationen auf den Straßen um sich mit den Pflegenden solidarisch zu zeigen. Und so auch die AG Kritische Mediziner*innen der Fachschaftsinitiative der Charité Universitätsmedizin Berlin. Im Alltag erlebe ich leider manchmal Konflikte zwischen beiden Berufsgruppen, alte hierarchische Denkstrukturen, gegenseitiges Ausspielen und nicht wertschätzenden Umgang. Doch auch hier haben beide Berufsgruppen im Grunde ähnliche Ziele, die sie verfolgen, und ähnliche Hürden, die ihnen in den Weg gelegt werden (Personalmangel, Zeitdruck, ökonomischer Druck...), weshalb es wichtig ist, sich solidarisch mit der anderen Berufsgruppe zu zeigen und sich nicht gegeneinander ausspielen zu lassen.

Danke, dass ihr am 12.Mai 2018 mit uns auf die Straße gegangen seid!" - Nina